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This form is written in Spanish to comply with local regulations

NB: Membership is restricted to graduates from terciary or
university teacher training colleges.



SOLICITUD DE INSCRIPCION

La presente solicitud no tiene caracter de declaracion jurada, por lo tanto todos los datos
que en ella figuren solamente tienen valor informativo para A.S.P.I.


Apellido(s) ..................................................................................................................................
Nombre(s) ..................................................................................................................................
Domicilio ................................................................................Nro ....................Dpto................
Localidad...............................................................................................CP...............................
Telefono.................................................................. e-mail.......................................................
LC /DNI ..................................................................
Titulos(*) ........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Otorgados por ...............................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Numero de Registro ...................................................
Lugares donde trabaja: (indicar, titular, interino o suplente)
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Becas obtenidas..............................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

Trabajos publicados ......................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Cargos que detenta......................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................



Fecha ................................................................

Firma ................................................................


(*) Adjuntar a la presente solicitud fotocopias (s) de titulo(s)
y enviarlo a: aspisalta2003@hotmail.com
Personalmente en Alvarado 537 1er piso oficina 7.
Se debe abonar $ 35/ cuota del 2003.